Avaliação do critério diagnóstico para o diabetes mellitus gestacional proposto pela Associação Internacional de Grupos de Estudo em Diabetes e Gravidez e do rastreamento pela glicemia em jejum

Abstract

Diabetes mellitus gestacional definido como intolerância aos carboidratos de distintos graus de severidade na gravidez, tornou-se um importante problema de saúde pública pela sua crescente prevalência e pelas complicações relacionadas como macrossomia, pré-eclâmpsia e diabetes tipo 2 mais tarde na vida da mãe. Existem ainda controvérsias quanto ao método de rastreamento e critério diagnóstico que deve empregar-se na sua detecção. Recentemente, a Associação Internacional de Grupos de Estudo em Diabetes e Gravidez (IADPSG) propôs um novo critério diagnóstico baseado nos resultados do estudo Hiperglicemia e Desfechos Adversos na Gravidez. A IADPSG recomendou que todas as gestantes fizessem o teste oral de tolerância à glicose com 75 g em 2h nas semanas 24-28, exceto aquelas previamente diagnosticadas com diabetes em uma etapa inicial da gestação. O diabetes mellitus gestacional é então diagnosticado se for atingido ao menos um dos seguintes valores de glicemia plasmática: 92 mg/dl para jejum, 180 mg/dl para 1h ou 153 mg/dl para 2h. Os propósitos deste estudo são avaliar o impacto do critério diagnóstico proposto pela IADPSG na prevalência de diabetes mellitus gestacional e na predição de pré-eclâmpsia e de recém-nascido grande para idade gestacional. Além disso, objetivou-se também examinar o desempenho da glicemia plasmática em jejum como teste de rastreamento. Foram analisados dados do Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional, um estudo de coorte multicêntrico de 5564 gestantes com idade ≥20 anos, recrutadas, consecutivamente em serviços de pré-natal do Sistema Único de Saúde entre 1991 e1995. Todas as mulheres realizaram um teste oral de tolerância à glicose com 75 g em 2h nas semanas gestacionais 24- 28. As mulheres foram seguidas até o parto e dados dos desfechos foram coletados do prontuário usando um protocolo estruturado. Medidas antropométricas foram obtidas em duplicata de acordo com um protocolo padronizado. A prevalência de diabetes mellitus gestacional segundo o critério da IADPSG foi de 18,0% (IC 95% 16,9-19,0). Segundo o critério da Organização Mundial da Saúde de 1999 (OMS de 1999), a prevalência foi de 7,2% (IC 95% 6,5-7,9), mas considerando também os casos de glicemia de jejum alterada (≥ 100 mg/dl), foi de 11,9% (IC 95% 11,0-12,8). A capacidade do critério da IADPSG para predizer desfechos adversos da gravidez foi similar à da OMS de 1999 para grande para idade gestacional (RRIADPSG=1,32, IC 95% 1,05- 1,65; RROMS1999=1,66, IC 95% 1,24-2,21) e para pré-eclâmpsia (RRIADPSG=1,23, IC 95% 0,83- 1,82; RROMS1999=2,26, IC 95% 1,45-3,50). As frações atribuíveis correspondentes foram de menores valores para o critério diagnóstico da IADPSG. A avaliação da acurácia do critério da IADPSG em predizer desfechos revelou maior sensibilidade prognóstica comparada ao critério da OMS de 1999. Como um trade-off, o critério da IADPSG apresentou menor especificidade prognóstica. Esta acurácia limitada é consistente com o desempenho, em termos de áreas sob a curva característica operatória do receptor (ROC), para os níveis de glucose plasmática em jejum, 1h e 2h: 0,553 (IC 95% 0,522-0,584), 0,583 (IC 95% 0,553-0,613), 0,571 (IC 95% 0,540-0,601) para grande para idade gestacional; e 0,561 (IC 95% 0,511-0,610), 0,610 (IC 95% 0,560-0,655), 0,618 (IC 95% 0,570-0,670) para pré-eclâmpsia, respectivamente. Para a glicemia plasmática de jejum como teste de rastreamento, a área sob a curva ROC foi de 0,960 (IC 95% 0,951 – 0,968), mas excluindo a glicemia plasmática de jejum do critério diagnóstico, foi de 0,766 (IC 95% 0,736 – 0,796). Os pontos de corte para a glicemia plasmática de jejum de 81-85 mg/dl classificaram 48,9- 34,4% das mulheres como tendo um teste positivo. O ponto de corte de 81 mg/dl mostrou sensibilidade de 83,3% para o critério da IADPSG sem incluir a glicemia plasmática em jejum, enquanto que o ponto de corte de 85 mg/dl, apenas de 70,0%, mas à custa de menor especificidade. Em resumo, o critério da IADPSG conduz a um aumento na prevalência de diabetes mellitus gestacional quando comparado a uma alternativa tradicional (critério da OMS de 1999), mas não melhora a predição de desfechos adversos da gravidez. Os custos aumentados associados ao tratamento de maior número de gestantes necessitam ser balanceados contra os benefícios potencialmente aumentados. A glicemia de jejum é um teste válido para identificar mulheres com DMG ou em maior risco de ter DMG e assim requerer um teste diagnóstico como o teste oral de tolerância à glicose com 75 g em 2h. O uso da glicemia de jejum como teste de rastreamento poderia reduzir os custos e ser mais conveniente às gestantes.

Gestational diabetes mellitus (GDM) defined as carbohydrate intolerance of different degrees of severity in the pregnancy, has become an important public health problem owing to its growing prevalence and related complications such as macrosomia, preeclampsia and type 2 diabetes later in the life. There are still controversies about what screening methods and diagnostic criteria to use.. Recently, the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) proposed new recommendations for the detection and diagnosis of hyperglycemic disorders in pregnancy based on the results of the Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome study. The IADPSG recommended all pregnant women to undertake the 2h 75 g oral glucose tolerance test between the 24-28 gestational weeks, except those previously diagnosed with diabetes at the initial stage of pregnancy. Gestational diabetes mellitus is then diagnosed if one of the following plasma glucose values is reached: 92 mg/dl for fasting, 180 mg/dl for 1h or 153 mg/dl for 2h. The aims of this study are to evaluate the impact of the diagnostic criteria proposed by the IADPSG on the prevalence of gestational diabetes mellitus and in the prediction of preeclampsia and a large for gestational age newborn. Additionally, we aimed to assess the performance of fasting plasma glucose as a screening test for gestational diabetes mellitus diagnosed by the IADPSG criteria. We analyzed data of the Brazilian Gestational Diabetes Study, amulti-centric cohort study of 5564 pregnant women with ≥20 years old, enrolled consecutively in prenatal care services in the National Health Service from 1991-1995. All women underwent a 2h 75 g oral glucose tolerance test in the 24-28 gestational weeks. Women were followed through delivery and data on outcomes were collected from chart review using a structured protocol. The prevalence of gestational diabetes mellitus according to the IADPSG criteria was 18.0% (95% CI 16.0-19.0). According to the 1999 World Health Organization (1999 WHO) criteria, the prevalence was 7.2% (95% CI 6.5-7.0), but considering also cases with impaired fasting glucose (≥ 100 mg/dl), it was 11.9% (95% CI 11.0-12.8). The IAPDSG criteria capacity to predict outcomes was similar to that of the 1999 WHO criteria for large for gestational age (RRIADPSG=1.32, 95% CI 1.05-1.65; RR1999WHO=1.66, 95% CI 1.24-2.21) and for preeclampsia (RRIADPSG=1.23, 95% CI 0.83-1.82; RR1999WHO=2.26, 95% CI 1.45-3.50). The corresponding attributable fractions were lower for the IADPSG criteria. Evaluation of the IADPSG criteria accuracy in predicting outcomes revealed higher prognostic sensitivity compared to the 1999 WHO criteria. As a trade-off, the IADPSG criteria presented lower prognostic specificity. This limited accuracy is consistent with the poor performance, in terms of the areas under the receiver operating characteristic curve (ROC), for fasting, 1h and 2h glucose levels: 0.553 (95% CI 0.522-0.584), 0.583 (95% CI 0.553-0.613), 0.571 (95% CI 0.540-0.601) for large for gestational age; and 0.561 (95% CI 0.511-0.610), 0.610 (95% CI 0.560-0.655), 0.618 (95% CI 0.570-0.670) for preeclampsia, respectively. For the fasting plasma glucose as a screening test, the area under the receiver operating characteristic curve for fasting plasma glucose against a diagnosis of gestational diabetes mellitus by the IADPSG diagnostic criteria was 0.960 (95% CI 0.951 - 0.968), but excluding fasting plasma glucose from the diagnostic criteria, 0.766 (95% CI 0.736 - 0.796). Fasting plasma glucose cut-off points of 81-85 mg/dl classified 48.9- 34.4% of women as having a positive test. The cut-off point of 81 mg/dl showed sensitivity of 83.3% for the IADPSG without FPG criteria; the cut-off point of 85 mg/dl, of only 70.0%, at the expense of lower specificity. In sum, the IADPSG criteria compared to a traditional alternative (1999 WHO criteria) led to a higher prevalence of gestational diabetes mellitus while not improving the prediction of adverse pregnancy outcomes. The increased costs associated with treating a higher number of pregnant women need to be balanced against the potentially increased benefits. FPG is a valid screening test to identify women with GDM, or at high risk of having GDM and thus requiring the 2h 75g OGTT. The use of FPG as a screening test could reduce costs and improve convenience to pregnant women.