Intervenção padronizada no sistema único de saúde (SUS) para sujeitos com transtorno de humor bipolar em episódio misto : avaliação de efetividade e qualidade de vida

Abstract

Introdução: O transtorno do humor bipolar (THB) é uma condição psiquiátrica muito frequente na prática clínica. As manifestações sob forma mista ainda são pouco compreendidas e, há grande variabilidade quanto a sua classificação. A literatura científica costuma agrupar a sintomatologia mista aos episódios maníacos - dificultando o real conhecimento da efetividade das intervenções propostas para o tratamento dos episódios mistos. Além disso, existem muitas dificuldades na adesão e manutenção dos tratamentos, fazendo com que estados mistos sejam de difícil controle e acompanhamento. Quanto a qualidade de vida, muito se conhece sobre a relação da qualidade de vida e depressão. Entretanto, a associação da qualidade de vida com o THB é, comparativamente, bem menos estudada – para episódios mistos é quase inexistente. Medidas de utilidade são uma forma de avaliação de qualidade de vida empregada no contexto de avaliações econômicas por serem capazes de resumir a informação de qualidade de vida em um escore único. Essa metodologia ainda é pouco aplicada na psiquiatria, porém com a demanda crescente para incorporação de novas tecnologias no campo da saúde mental se fazem cada vez mais necessárias. Objetivo: O presente estudo se propôs a avaliar a efetividade de um algoritmo para tratamento de episódios mistos do THB utilizando as medicações disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS). Faz parte, também, do objetivo geral do estudo avaliar as mudanças provocadas em qualidade de vida e utilidade pela aplicação do algoritmo de tratamento. Métodos: Foram incluídos 107 indivíduos com transtorno do humor bipolar em episódio misto atual – avaliados quinzenalmente quanto aos desfechos de resposta e remissão e, a cada 8 semanas, quanto aos desfechos de qualidade de vida. Os sujeitos foram alocados de forma randomizada para iniciarem o tratamento com lítio, ácido valpróico ou carbamazepina, seguindo um protocolo assistencial proposto pelo Programa de Pesquisa e Ensino em Transtornos do Humor (PROPESTH) do Hospital Psiquiátrico São Pedro. Para triagem de elegíveis foram utilizados os instrumentos HCL-32-BV e PHQ-9. Para avaliação diagnóstica foram utilizadas entrevista semi-estruturada M.I.N.I e avaliação clínica psiquiátrica. No seguimento, os instrumentos utilizados para medir resposta e remissão foram as escalas de sintomas HRSD e YMRS. O desfecho qualidade de vida foi medido a partir do WHOQOLBREF e do SF-36. Foram realizados teste qui-quadrado para comparação de varáveis categóricas e, teste t-student ou ANOVA para variáveis contínuas. Foi utilizado o parâmetro de 50% de redução nas escalas de sintomas para definir resposta, avaliada por curva Kaplan-Meier em análise de tempo-evento. Resultados: A dissertação gerou dois artigos. No primeiro artigo são apresentados os resultados do desfecho resposta ao tratamento - todas as intervenções presentes no algoritmo de tratamento se mostraram efetivas, não havendo diferenças quanto ao tempo de resposta para cada uma delas. No segundo artigo, em relação à qualidade de vida, observou-se que para os indivíduos que alcançaram resposta ao algoritmo de tratamento houve uma mudança positiva na qualidade de vida de forma significativa em diversos domínios dos instrumentos e nos escores de utilidade, com 8 e 16 semanas de seguimento. Conclusões: A luz dos achados encontrados se pode evidenciar que os tratamentos disponíveis no SUS são capazes de reduzir a carga geral da doença - seja em termos de redução de sintomas ou através de melhora na qualidade de vida. É imprescindível que mais estudos sejam realizados para continuar a construção do conhecimento sobre a sintomatologia mista no transtorno do humor bipolar.

Introduction: Bipolar disorder (BD) is a very common psychiatric condition in clinical practice. The expressions in mixed form are still poorly understood, and there is great variability in their classification. The scientific literature usually gathers mixed symptoms to manic episodes - hindering the actual knowledge of the effectiveness of the proposed interventions for the treatment of mixed episodes. In addition, there are many difficulties in adherence and maintenance treatments, leading to difficult control and monitoring of mixed states. Regarding quality of life, much is known about the relationship between quality of life and depression. However, the association of quality of life with BD is comparatively less studied and for mixed episodes, it is almost nonexistent. Utility measures are a way of assessing quality of life used in the context of economic evaluations to summarize the information of quality of life into a single score. This methodology is still rarely applied to psychiatry, but with the increasing demand for incorporating new technologies in the field of mental health, they are becoming increasingly necessary. Objective: This study aimed to evaluate the effectiveness of an algorithm for the treatment of mixed episodes of BD using the medications available under the Unified Health System (SUS) in Brazil. It is also part of the overall objective to evaluate changes caused in quality of life and utility by applying the treatment algorithm. Methods: We included 107 individuals with BD in a current mixed episode - assessed biweekly for the outcomes of response and remission, and every 8 weeks, for the outcomes of quality of life. The subjects were randomly assigned to start treatment with lithium, valproic acid or carbamazepine, following a clinical protocol proposed by the Program for Research and Training in Mood Disorders (PROPESTH) at Hospital Psiquiátrico São Pedro. Eligibility screening instruments HCL-BV-32 and PHQ-9 were used. MINI semi-structured interview and clinical psychiatric evaluation were used for diagnosis. To measure response and remission HRSD and YMRS scales of symptoms were used. The outcome quality of life was measured using the WHOQOL-BREF and SF-36. Chi-square test to compare categorical variables and Student's t-test or ANOVA for continuous variables were performed. The parameter of 50% reduction in the symptom scales was used to define responses, as assessed by Kaplan-Meier curves analysis of time-event. Results: The dissertation encompasses two articles. Regarding the response to treatment, as presented in the first article, all interventions proposed were proven effective, with no difference in response time for any of them. The results of quality of life outcome are presented in the second article. Individuals who have achieved response to treatment algorithm had positive changes in quality of life that were significant in different domains and utility scores – in both 8 and 16 weeks of follow-up. Conclusions: The findings presented in this study may be evidence that the treatments available on the SUS are able to reduce the overall burden of disease - both in terms of symptom reduction and in quality of life improvement. It is essential that more studies are conducted to deepen the knowledge on bipolar disorder mixed states.