Apoptose na gestação : análise de variantes polimórficas dos genes FAS, FAS-L, BAX, BCL-2 e HLA-G na etiologia do abortamento de repetição

Abstract

O Abortamento de repetição (AR) é uma condição patológica definida pela ocorrência de duas ou mais perdas gestacionais consecutivas. Estima-se que esta desordem acometa 5% dos casais em idade reprodutiva. Esta condição clínica é classificada em dois subtipos clínicos: AR primário e AR secundário. Apesar dos esforços em investigar as causas desta desordem obstétrica, estima-se que em 50% dos casos a etiologia do AR permanece desconhecida. A reprodução humana implica em um paradoxo imunológico fundamental: no qual o feto representa uma entidade estranha ao sistema imune materno, sendo constituído por metade de material genético paterno, no entanto, de forma fascinante este não é rejeitado. Sendo assim, a aceitação materna do feto é um evento único e demonstra como o sistema imune materno remodela-se e tolera a presença de células invasivas semi-alogênicas no útero. Casos de AR, pré-eclâmpsia (PE), entre outras desordens gestacionais, levam a uma questão retórica; ‘Porque a mãe rejeitou o feto?’. No entanto, considerando as gestações saudáveis e as complexas interações que ocorrem na interface materno-placentária, talvez, a intrigante e fascinante questão correta que ainda permanece é ‘Porque a mãe não rejeitou o feto?’. Existem muitos mecanismos que protegem o feto de um possível ‘ataque’ do sistema imune materno das quais podemos citar: (i) a baixa expressão de moléculas clássicas de classe I do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) na interface materno-placentária, (ii) a expressão diferencial de moléculas não clássicas de classe I do MHC nas células do trofoblasto, como HLA (antígeno leucocitário humano)-E, HLA-F e HLA-G, (iii) a apoptose de células do sistema imunológico ativadas, entre outras. A morte celular programada ou apoptose é essencial ao desenvolvimento e funcionalidade dos organismos multicelulares. Os mecanismos apoptóticos mais reconhecidos pela efetividade em desencadear a morte celular são: o sistema FAS-FAS-L (via extrínseca) e BAX-BCL-2 (via intrínseca). A molécula do HLA-G, descrita por sua versatilidade imunológica, é essencial na gestação e neste cenário é descrito que, além de contribuir essencialmente na imunotolerância materna, também atua nos processos de angiogênese, apoptose e consequente remodelação tecidual da decídua materna. Considerando que os eventos apoptóticos estão presentes nas diversas etapas da gestação, desde a concepção até o nascimento, e que constituem diferentes interações de proteínas apoptóticas e anti-apoptóticas específicas para manter a adequada homeostasia celular e tecidual, o presente estudo visa: (i) a compreensão dos principais genes envolvidos neste processo e (ii) o entendimento da contribuição destes na predisposição à recorrência de abortamentos, em um estudo de carácter caso-controle. No total, 138 mulheres diagnosticadas com AR e 156 mulheres saudáveis com mais de dois filhos, sem histórico de complicações gestacionais foram incluídas neste estudo. Os genes e variantes polimórficas analisados no estudo a menos diferentemente especificado correspondem a variações presente na região promotora, são: FAS (rs1800682, rs763110), FASL-L (rs5030772, rs763110), BAX (rs4645878), BCL-2 (rs2279115) e HLA-G [região 3̍ UTR (região não traduzida) (rs66554220, rs1707, rs1710, rs17179101, rs17179108, rs1063320, rs9380142 e rs1610696)]. Como conclusão, no presente estudo nós não observamos a associação destas variantes ao AR na população estudada. No entanto, algumas ressalvas a respeito deste estudo devem ser mencionadas, são estas: (i) a heterogeneidade genética da população estudada, (ii) o tamanho amostral e (iii) o critério clínico para o diagnóstico do abortamento de repetição como 2 (duas) ou mais perdas gestacionais consecutivas. Portanto, o papel destas variantes genéticas na predisposição ao AR não deve ser descartada e necessitam ser confirmadas em estudos posteriores. Como perspectivas, no intuito de gerar evidências mais satisfatórias sobre o ofício destas variantes genéticas na fisiopatologia do AR, estudos com adequado tamanho amostral capaz de detectar tais efeitos funcionais destas variantes, bem como em diferentes populações são fortemente recomendados.

Recurrent miscarriage (RM) or recurrent pregnancy loss (RPL) is a pathological condition defined by occurrence of two or more consecutive pregnancy losses. It is estimated that about 5% of couples in reproductive age are affected by RM. This clinical condition is classified in two subtypes: primary and secondary RM. In despite of the efforts to investigate the causes of RM, approximately 50% of cases the etiology of RM remains unknown. Human reproduction involves a fundamental immunological paradox: in which the fetus is seem as foreign entity to the maternal immune system, consisting of half maternal and half paternal genetic material origin; however, in a fascinating way the fetus is not rejected. Thus, maternal-fetal acceptance is a unique example and demonstrates how the maternal immune system shapes and tolerates up the presence of invasive semi-allogeneic cells in utero. Obstetric disorders such as RM, preeclampsia (PE) and other pregnancy complications, lead to a rhetorical question: 'Why the mother rejected the fetus?'. However, considering all healthy pregnancies and complex interactions that occur in the maternalplacental interface, perhaps the intriguing question that remains is 'why the mother did not reject the fetus?’ there are many mechanisms that protect the fetus of a possible 'attack' from maternal immune system. Among them we can cite: (i) the low expression of classical class I molecules of the major histocompatibility complex (MHC) in maternalplacental interface, (ii) the differential expression of non-classical class I molecules MHC on the trophoblast cells such as HLA (human leukocyte antigen)-E, HLA-F and HLA-G, (iii) tryptophan catabolism by the enzyme indoleamine (2,3)-dioxigenase, (iv) regulation of the complement system in maternal-placental interface and (v) apoptosis of maternal activated immune system cells. Programmed cell death or apoptosis is essential to development and function of multicellular organisms. Apoptotic mechanisms recognized for the effectiveness in triggering cell death are: FAS-FAS-L system (extrinsic pathway) and BAX-BCL-2 (intrinsic pathway). HLA-G molecule is described by its immunological versatility being essential to establishment of a healthy gestation. The HLA-G contributes primarily to maternal immunotolerance and is related to many process, such as angiogenesis, apoptosis and consequently to tissue remodeling of maternal decidua. Since the apoptotic events are present at different stages of pregnancy, from conception to birth, and considering different interactions of apoptotic and specific anti-apoptotic proteins to maintain a suitable cellular and tissue homeostasis, this study aims to: (i) the understanding of key genes involved in the apoptotic process and (ii) the understanding of these genes in the predisposition to recurrent miscarriages, in a case-control study. A total of 138 women diagnosed with RM and 156 healthy women with more than two children with no history of pregnancy complications were included in this study. All polymorphic variants of candidate genes analyzed in the study unless otherwise specified correspond to variations in the promoter region. The variants assessed in study are: FAS (rs1800682, rs763110), FASL-G (rs5030772, rs763110), BAX (rs4645878), BCL-2 (rs2279115) and HLA-G [region 3̍ UTR (untranslated region) (rs66554220, rs1707, rs1710, rs17179101, rs17179108, rs1063320, rs9380142 and rs1610696)]. In conclusion, we did not observe the association of these variants to the RM risk in the present population. However, some caveats about this study should be mentioned, such as (i) the genetic heterogeneity of the study population, (ii) the sample size and (iii) the clinical criteria for the diagnosis of recurrent miscarriage as two (2) or more consecutive pregnancy losses. Therefore, a definitive conclusion on the role of these genetic variants in the predisposition to RM should not be dismissed and should be further confirmed in future studies. As prospects to generate more satisfactory evidence about the role of these genetic variants in the pathophysiology of RM, further studies with adequate sample size capable of detecting such functional effects of these variants as well as in different populations are strongly recommended.