Custo-efetividade de desfibriladores implantáveis no Brasil : análise em prevenção primária no setor público

Abstract

Introdução: Inúmeras evidências apontam para o benefício do cardio-desfibrilador implantável (CDI) em prevenção primária de eventos em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Apesar da disseminação do uso de CDI também em países em desenvolvimento, nenhum trabalho avaliou a sua custo-efetividade nesse tipo de cenário. Objetivo: Avaliar a custo-efetividade do CDI em pacientes com ICC na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). Métodos: Foi construído um modelo de Markov para a avaliação da relação de custo-efetividade incremental (RCEI) do CDI em relação à terapia convencional, em pacientes com ICC em classe funcional II e III na linha de base. O desfecho analisado foi anos de vida salvos ajustados pela qualidade (AVAQ). O horizonte temporal foi de 20 anos. Dados sobre efetividade, complicações, mortalidade e utilidade foram buscados em ensaios clínicos e estudos de coorte através do portal Pubmed. Os custos incluídos foram retirados das tabelas do SUS. A robustez do modelo foi avaliada por simulação de Monte Carlo. Análises de sensibilidade univariadas foram feitas nos parâmetros mais importantes. Resultados: A relação de custo-efetividade da terapia com CDI, em relação ao tratamento convencional, foi de R$ 68.318/AVAQ. Nas análises de sensibilidade, os resultados se mostraram mais sensíveis ao custo da troca do CDI e da sua bateria, ao tempo de substituição da mesma e à efetividade do CDI. A análise de Monte Carlo mostrou somente 2% das simulações abaixo do limiar de R$ 37.311 por AVAC, o qual foi definido pela multiplicação por três do Produto Interno Bruto per capita brasileiro. Na simulação do modelo em uma coorte hipotética de pacientes mais graves, com características mais semelhantes à população do estudo MADIT-I e assumindo mesma efetividade do CDI, a relação de custo-efetividade incremental foi de R$ 23.739/AVAC. Conclusões: No cenário Brasileiro, onde o custo do CDI é proporcionalmente mais elevado do que em países desenvolvidos, o CDI apresenta uma RCEI elevada. Estratégias para melhorar efetividade do dispositivo e diminuir custos associados devem ser perseguidas.

Background: Several studies have demonstrated the effectiveness and cost-effectiveness of implantable cardioverter–defibrillators (ICDs) in chronic heart failure (CHF) patients. Despite its widespread use in developing countries, limited data exist on its cost-effectiveness in these settings. Objective: To evaluate the cost-effectiveness of ICD in CHF patients under the perspective of the Brazilian Public Healthcare System (PHS). Methods: We developed a Markov model to evaluate the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of ICD compared to conventional therapy in patients with CHF and New York Heart Association class II and III at baseline. Effectiveness was evaluated in quality-adjusted life years (QALYs). Time horizon was 20 years. We searched MEDLINE for clinical trials and cohort studies to estimate data from effectiveness, complications, mortality and utilities. Costs from the PHS were retrieved from national codebook. The model’s robustness was tested in a Monte Carlo simulation. One-way sensitivity analysis was performed in most important variables. Results: ICER was R$ 68,318/QALY. Results were most sensitive to costs related to the device; ICD effectiveness also had influence on the results. Monte Carlo simulation showed only 2% of trials bellow the threshold of R$ 37,311, which was set by multiplying Brazil’s gross domestic product per head by three. In a simulation resembling MADIT-I population survival and ICD benefit, the ICER was R$ 23,739/QALY. Conclusion: In a Brazilian scenario, where ICD cost is proportionally more elevated than in developed countries, ICD has an elevated ICER. Strategies to improve device effectiveness and diminish associated costs should be pursued.