Papel dos níveis do paratormônio como preditor de hipocalcemia pós-tireoidectomia : estudo prospectivo

Abstract

A hipocalcemia é uma frequente complicação associada a cirurgias cervicais por patologias tireoidianas, sendo a mais comum intercorrência após tireoidectomia total. Além disso, consiste em uma importante causa para aumento do tempo de hospitalização, se manifestando de forma laboratorial isolada ou sintomática geralmente 24 a 48 horas após o procedimento. Devido a curta meia vida do paratormônio (PTH), sua concentração sanguínea pode decair rapidamente após a cirurgia, antes mesmo da instalação de hipocalcemia pós-tireoidectomia. Pelo exposto, níveis séricos de PTH intacto (iPTH) têm sido avaliados como fator preditivo desta complicação. Entretanto, a heterogeneidade e ausência de padronização metodológica entre os estudos, leva a inexistência de consenso em relação ao momento ideal para sua dosagem e valores mais acurados para este fim. O objetivo principal deste trabalho foi avaliar o papel do iPTH como marcador precoce de hipocalcemia. Para tal, foi realizado estudo de coorte, onde indivíduos submetidos à tireoidectomia foram avaliados e acompanhados por 6 meses em um hospital universitário terciário. Os níveis de iPTH foram aferidos nas primeiras 4 horas (iPTH 4h) e na manhã do dia seguinte após a cirurgia (iPTH 1º PO). As características clínicas, cirúrgicas e laboratoriais de cada indivíduo foram comparadas quanto a ocorrência ou não de hipocalcemia, que foi definida por níveis de cálcio total corrigidos pela albumina ≤ 8,0 mg/dL e/ou presença de sinais ou sintomas compatíveis. Os pontos de corte de maior acurácia diagnóstica de ambos momentos foram determinados através da curva ROC e suas áreas sob a curva (AUC) comparadas. O estudo incluiu 101 pacientes, dos quais 68,3% realizaram tireoidectomia total e 31,7% parcial. A maior parte da amostra foi constituída por mulheres (92,1%) e a média geral de idade foi de 52,4 ± 12,9 anos. Hipocalcemia ocorreu em 25 pacientes (24,8%). Quando comparado ao grupo de indivíduos sem hipocalcemia, o grupo de pessoas com esta complicação apresentou maior proporção de pacientes submetidos a tireoidectomia total (96 vs. 59,2%, P=0,001), maior duração do procedimento cirúrgico (160,6 ± 41,5 vs. 124,7 ± 39,3 minutos, P<0,001) e maior proporção de intercorrências relacionadas as paratireoides (40 vs. 10,5%, P=0,002). Os níveis de iPTH 4h e iPTH 1º PO foram significativamente mais baixos nos pacientes que apresentaram hipocalcemia (5.5 [3.6-17.5] vs. 58.0 [34.9-81.6] e 4.4 [3.2-11.8] vs. 48.0 [33.8-68.3], P<0,001). Os valores de iPTH de maior acurácia para predição de hipocalcemia pós-tireoidectomia foram iguais a 19,55 pg/ml no primeiro momento de medida e 14,35 pg/ml no seguinte. A análise da curva ROC destes pontos de corte mostrou AUC igual a 0,93 para iPTH 4h (sensibilidade de 86,9% e especificidade de 94,2%) e a 0,94 para iPTH 1o PO (sensibilidade de 88% e especificidade de 98,6%), não havendo diferença significativa ao comparar os dois momentos (Z -0,81, P=0,41). Em conclusão, nossos resultados demonstram que os níveis séricos de iPTH dosados nas primeiras 4 horas ou na manhã do primeiro dia pós-operatório, são bons preditores de hipocalcemia pós-tireoidectomia. Ambos momentos de medida apresentaram a mesma acurácia para este fim, embora com diferentes pontos de corte. Os resultados obtidos são de importante significado clinico para o seguimento pós-operatório de indivíduos submetidos a tireoidectomia, viabilizando alta hospitalar mais precoce e segura após o procedimento.

Hypocalcemia is a frequent complication of thyroidectomy and is an important cause of prolonged hospitalization. This complication and related symptoms typically manifest 24–48 hours after the operation. Serum intact parathyroid hormone (iPTH) has a short half-life and its levels may decline rapidly following the surgery. For this reason, its laboratory values have been proposed as a predictive factor for hypocalcemia occurrence. However, the absence of methodological standardization to define cut-off points and differences between studies precludes widespread applicability in clinical practice. The objective of this study was to determine the role of iPTH as an early marker of postoperative hypocalcemia. For that, we evaluated a cohort of patients who underwent thyroidectomy at a tertiary university-based hospital. iPTH was measured within 4 hours after surgery (iPTH 4h) and on the morning of the first postoperative day (iPTH 1st PO). Hypocalcemia was defined by levels of total calcium corrected by serum albumin ≤ 8.0 mg/dL and/or by the presence of characteristic symptoms. The most accurate iPTH cut-off point for hypocalcemia prediction was established from a ROC curve and the area under the curve (AUC) comparing both moments. The study included 101 patients. The mean age was 52.4 ± 12.9 years and 93 were women (92.1%). Regarding the surgical approach, 69 underwent total thyroidectomy (68.3%) and 32 partial thyroidectomy (31.7%). Hypocalcemia occurred in 25 patients (24.8%), of whom 12 were symptomatic. Total thyroidectomy, longer duration of surgery and parathyroid-related surgical intercurrences were associated with postoperative hypocalcaemia (all P < 0.05). We also observed a lower level of both iPTH 4h (5.5 [3.6-17.5] vs. 58.0 [34.9-81.6], P<0.001) and iPTH 1st PO (4.4 [3.2- 11.8] vs. 48.0 [33.8-68.3], P<0.001) in the group of patients with postoperative hypocalcemia. Using the ROC curve, the optimal cut-off points were 19.55 pg/mL and 14.35 pg/mL for iPTH 4h and iPTH 1st PO, respectively. The comparison of the AUC showed no significant difference between these two points of evaluation (0.935 for iPTH 4h vs. 0.940 for iPTH 1st PO; P=0.415). In conclusion, our results show that serum iPTH levels measured within 4h or on the first morning after surgery are predictors of postoperative hypocalcemia. Notably, both moments have the same accuracy to predict postoperative hypocalcemia (with different cutoff points). These findings might have important implications in the management and follow-up of patients who underwent thyroidectomy, enabling earlier and safer discharge for those individuals.