Aspectos microbiológicos da bile de pacientes com suspeita de coledocolilitíase e suas repercussões no tratamento das infecções biliares

Abstract

A infecção das vias biliares é uma doença freqüente com alta morbidade e mortalidade, que pode variar de 10 a 60% dependendo de sua gravidade. A causa mais comum desta infecção é a presença de cálculos na via biliar principal que propicia o surgimento de bacteriobilia. O profundo conhecimento das características microbiológicas da bile nos casos de coledocolitíase e infecção das vias biliares são fundamentais para o melhor diagnóstico desta infecção e escolha da antibioticoterapia a ser instituída. Assim, o objetivo deste estudo foi de caracterizar os principais aspectos microbiológicos da bile dos pacientes com e sem coledocolitíase e avaliar sua importância na escolha dos antimicrobianos para o tratamento da infecção das vias biliares. Foram analisados 33 pacientes que foram divididos em um grupo de 10 pacientes sem coledocolitíase (grupo controle) no momento da Colangiografia Endoscópica (CPER) e em outro grupo de 23 pacientes com coledocolitíase. A bile de todos os pacientes foi coletada no início do procedimento endoscópico, através de catater introduzido na via biliar. O exame de microscopia direta com coloração de Gram e as culturas da bile foram negativas nos 10 pacientes que não apresentaram coledocolitíase durante a CPER. Dos 23 pacientes com cálculos na via biliar principal, 19 (83%) apresentaram culturas positivas. Desses 19 pacientes com culturas de bile positivas, 18 (94,7%) apresentaram microorganismos detectáveis à microscopia direta com coloração de Gram. Apenas um paciente apresentou crescimento de germe anaeróbio (Bacteroides fragilis). O cultivo de 28 bactérias teve predominância de microorganismos Gram negativos (18 bactérias- 64,3%). Os germes isolados foram E. coli (9, 32,1%), Klebsiella pneumoniae (5, 17,9%), Enterococcus faecalis (5, 17,9%), Streptococcus alfa-haemoliticus (3, 10,7%), Streptococcus viridans (2, 7,1%), Enterobacter cloacae (2, 7,1%), Panteona aglomerans (1, 3,6%) e Pseudomonas aeruginosa (1, 3,6%). Todos os pacientes com microorganismos detectados pela microscopia direta com coloração de Gram tiveram crescimento bacteriano em suas culturas, por outro lado nenhum paciente com cultura negativa apresentou microoorganismos à microsopia direta ( p= 0,0005). Nesses casos, a microsopia direta apresentou uma especificidade de 100% e sensibilidade de 80%. A análise quantitativa das culturas da bile mostrou que das 19 culturas positivas, 12 (63,2%) tiveram pelo menos um germe com contagem superior a 105 ufc/ml. Todas as bactérias Gram positivas isoladas foram sensíveis à ampicilina, da mesma forma que todas as Gram negativas foram sensíveis aos aminoglicosídeos. Os achados deste estudo demonstram uma boa correlação entre a microscopia direta da bile com coloração de Gram e os achados bacteriológicos das culturas da bile coletada por colangiografia endoscópica retrógrada. O esquema terapêutico antimicrobiano tradicionalmente empregado em nosso hospital, que inclui a combinação de ampicilina e gentamicina, parece ser adequado, pois apresenta eficácia terapêutica contra os principais microorganismos responsáveis pela infecção das vias biliares.

Acute cholangitis is an important cause of emergency admission for acute abdomen. The bacterial infection of the biliary system is associated with obstruction caused by ductal stones. Ductal obstruction leads to a raised intrabiliary pressure with bacteriobilia, cholangiovenous reflux, and bacteremia, which may progress to septicemia. We have studied the bacteriology of bile and clinical manifestations of 23 patients with choledocholithiasis and 10 patients without evidence of choledocholithiasis by endoscopic retrograde cholangiography. Nineteen (82.6%) of 23 patients with choledocholithiasis had positive bile cultures, and none of the patients without choledocholithiasis had positive bile cultures. A single microorganism was detected in 11 (57.9%) patients, while a mixed growth, with pathogens ranging from two to three species, were seen in 8 (42,1%) patients. Patients with clinical manifestations of cholangitis such as fever, abdominal pain, and jaundice (Charcot’s triad) had significant higher counts of colonies per ml of bile (p <0.001). The predominant microorganisms isolated were Escherichia coli (32,1%), Klebsiella spp. (17,9%), Enterococcus faecalis (17,9%), Streptoccus alfa-hemoliticus (10,7%), Enterobacter cloacae (7,1%), Streptococcus viridans (7,1%), Pseudomonas aeruginosa (3,6%), and Bacteroides fragilis (3,6%). In vitro susceptibility testing of the aforementioned biliary pathogens revealed ampcillin and gentamicin to have higher spectrum of antimicrobial activity. In summary, patients with choledocholithiasis have a high recovery rate of bacteria from the bile. The severity of biliary infection is associated with higher concentrations of bacteria in the choledocal bile. The data suggest that antimicrobial therapy of biliary tract infections should combine good in-vitro activity against Enterobacteriaceae (mainly Escherichia coli and Klebsiella spp.) and Enterococcus. spp. Based on the in vitro susceptibility testing of the isolated biliary pathogens, the combination of ampicillin and gentamicin seems to be an appropriate therapeutic regimen for biliary tract inferctions.