Avaliação da função endotelial através de ultrassom braquial no choque séptico

Abstract

A despeito da evolução do conhecimento médico e dos tratamentos antibióticos, as infecções ainda representam uma grande causa de morbi-mortalidade. Dados do sistema único de saúde do Brasil mostram que a taxa de mortalidade por sepse encontra-se em torno de 40%. Em condições normais, frente à invasão por qualquer micro-organismo, o hospedeiro desenvolve a reação inflamatória adequada à eliminação deste organismo. Na sepse, por outro lado, esta resposta é claramente exacerbada e potencialmente deletéria ao próprio indivíduo. O sistema cardiovascular em especial é afetado nesta síndrome e o endotélio - como peça fundamental neste sistema – é o foco principal de nosso estudo. O fenótipo da disfunção endotelial na sepse grave é caracterizado por uma superfície celular pró-coagulante e pró-adesiva, desregulação do tônus vasomotor e comprometimento da função de barreira. O uso do ultrassom da artéria braquial como marcador de disfunção endotelial foi primeiramente descrito na década de 90 e baseia-se no princípio da vasodilatação fluxo-mediada (VFM). O aumento do fluxo sanguíneo em uma artéria periférica leva a um maior atrito das células circulantes sobre o endotélio (“shear-stress”) e este estímulo físico por sua vez determina a liberação local de óxido nítrico e, assim, vasodilatação. O índice da função vasomotora endotelial é então descrito como o aumento percentual do diâmetro do vaso póshiperemia reativa em relação ao basal. Os valores de normalidade encontramse em torno de 7-10%. Diversos estudos já comprovaram a utilidade deste método para avaliação da biodisponibilidade de óxido nítrico e assim da integridade endotelial, porém apenas no contexto da aterosclerose e mais recentemente das inflamações crônicas. Em relação à sepse apenas um estudo foi publicado. Em 2008, um grupo de pesquisadores italianos demonstrou pela primeira vez disfunção vasomotora endotelial medida por esta técnica em um grupo de pacientes com sepse por gram-negativo. A VFM média encontrada na chegada ao hospital foi de 8,7 + 3,6% no grupo séptico versus 9,9 + 1,1% nos controles (p< 0,05). O subgrupo de pacientes sépticos com valores em < 7,5% na chegada apresentou pior escore SOFA e pior VFM em reavaliação de 3 dias em comparação com aqueles com valores > 7,5% na chegada. Os autores concluíram que a disfunção vasomotora endotelial antecipou uma disfunção de múltiplos órgãos associada à sepse. Em nosso estudo pesquisamos a utilidade da VFM por ultrassom braquial em 42 pacientes adultos (idade média 51 ± 19 anos, 16 homens) que internaram na Unidade de Tratamento Intensivo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre com diagnóstico de sepse grave ou choque séptico, com até 24h de evolução. Parâmetros clínicos, laboratoriais e a vasodilatação VFM foram medidos na admissão e após 24 e 72h e comparada com um grupo de indivíduos aparentemente saudáveis pareados para sexo e grupo etário. Os pacientes foram acompanhados até a alta hospitalar ou morte. A VFM encontrada em pacientes sépticos foi significativamente menor do que nos controles saudáveis (1,5 ± 7% contra 6 ± 4%;p < 0,001). Após 72h a VMF foi significativamente menor nos pacientes que evoluíram para óbito em relação àqueles que sobreviveram (5,2 ± 4% contra -3,3 ± 10%;p < 0,05). A conclusão do estudo foi que a VFM braquial encontra-se precocemente alterada em pacientes sépticos com instabilidade hemodinâmica, estando a piora da disfunção endotelial após 72h do início do quadro associada a mortalidade intra-hospitalar.