Avaliação do papel de marcadores clínicos e laboratoriais ao nascimento como fatores prognósticos do desenvolvimento pós-natal

Abstract

Introdução: Encefalopatia neonatal pode estar associada a causa intraparto na presença de acidose em gasometria de cordão umbilical, baixo escore de APGAR e descrição de evento agudo sentinela periparto, desde que haja exclusão de outras causas. O manejo obstétrico e neonatal pode alterar os desfechos neurológicos pós-natais se correto diagnóstico e tratamento forem prontamente instituídos. Objetivo Avaliar a associação de marcadores clínico laboratoriais presentes ao nascimento (gasometria de cordão umbilical, escore de APGAR no quinto minuto e descrição de evento sentinela intraparto) com desfechos pós-natais. Método: Estudo de coorte retrospectiva com nascidos vivos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre entre 2011 e 2019. Foram incluídos neonatos com ou mais de 35 semanas de idade gestacional e com peso ao nascimento maior que 2500g. Foram excluídos neonatos gemelares, malformados, portadores de doenças genéticas ou metabólicas ou ainda os que apresentaram diagnóstico de meningite até o período de seguimento. Foram analisados o escore de APGAR no quinto minuto, história do parto, resultado de gasometria de cordão umbilical, análise histológica placentária e dados de evolução clínica até a alta hospitalar. Avaliação de neurodesenvolvimento após a alta foi realizada por meio de ligação telefônica com aplicação de questionário pelo menos dois anos após o nascimento. Resultados: 479 recém-nascidos foram incluídos. Presença de evento agudo intraparto aumenta o risco de baixo escore de APGAR e pH<7 ou EB<-12mmol/L (p<0,05). A combinação de APGAR<5 no quinto minuto com acidose em gasometria de cordão umbilical (pH<7,0 ou EB<- 12mmol/L) foi o marcador mais específico e de maior acurácia para rastreio de desfecho neurológico composto adverso: especificidade de 97,5% e acurácia de 96,9%(desfecho neurológico composto: convulsões, encefalopatia neonatal, hemorragia intraventricular, atraso de neurodesenvolvimento, necessidade de educação especial). APGAR menor que 5 de forma isolada no quinto minuto foi associado a maior risco de admissão em UTI neonatal (RR de 1,7: IC 1,1-2,6), necessidade de intubação oro traqueal (RR 2,8;CI 1.4-5,4) e diagnóstico de sepse neonatal tardia (RR8,5;IC 1,1-65,6). Já acidose isolada em cordão umbilical está mais associada a dano neurológico: convulsões (RR8,2:IC1,7-38,9), morbidade neurológica composta (RR3,3:IC 1,4-7,7), necessidade de educação especial (RR5,5;IC 1,4-21,5) e preocupação dos pais (RR3,2;IC 1,6-6,1).A hipotermia terapêutica reduziu de forma significativa todos os desfechos analisados (p<0,05). Conclusão: uso combinado do escore APGAR e gasometria de cordão umbilical como ferramentas de rastreio para desfecho neurológico adverso é mais específico e acurado do que o desempenho dos marcadores isoladamente. O resultado do pH e excesso de bases ao nascimento está mais associado a desfechos neurológicos, enquanto o escore de APGAR e presença de evento agudo sentinela intraparto estão associados a necessidade de medidas de suporte neonatal. Coleta universal de gasometria de cordão umbilical ao nascimento foi estratégia importante para diagnosticar neonatos com risco de evolução desfavorável. A hipotermia terapêutica foi medida eficaz de redução de risco de desfechos adversos pós-natais.

Introduction: Neonatal encephalopathy can be associated with delivery in presence of cord blood gas acidosis, lower APGAR scores, presence of intrapartum event and exclusion of confounding factors. Obstetric and intensive neonatal care can change neurodevelopmental outcomes if correct diagnosis and prompt treatment measures are established. Aim: To evaluate prognose capacity of intrapartum markers (cord blood gas analysis, fifth minute APGAR score and presence of an acute intrapartum event) regarding neonatal and early childhood neurodevelopment. Materials and methods: Retrospective cohort with singletons, born at or more than 35 weeks’ gestation and weighting over 2500 g. Patients were born at Hospital de Clínicas de Porto Alegre from 2011 to 2019. Cord blood gas analysis, placental histology and clinical outcomes were recorded up to discharge. Neurodevelopment in early childhood was accessed with a phone call at least two years after delivery. Results: 479 neonates were included. Presence of an acute intrapartum event is associated with increased risk of lower APGAR scores and cord blood acidosis. A combination of APGAR<5 in the fifth minute with abnormal umbilical cord blood gas analysis(pH<7.0 or base excess<- 12mmol/L) is the most specific and accurate screening test to predict adverse neurological outcomes at birth: specificity of 97.5% and accuracy of 96.9%(composite neurological outcome: seizures, neonatal encephalopathy, intraventricular bleeding, neurodevelopmental impairment or child special educational needs). Isolated APGAR score below 5 in the fifth minute is associated with increased risk of intensive care unit admission (risk ratio 1.7: confidence interval 1.1-2.6), need of endotracheal intubation (RR2.8;CI 1.4-5.4) and development of late onset sepsis (RR8.5;CI 1.1-65.6). Meanwhile, altered blood gas analysis alone is more associated with neurological impairment: seizures (RR8.2:CI1.7-38.9), composite neurological morbidity (RR3.3:CI 1.4-7.7), child with special educational needs (RR5.5; CI1.4-21.5) and parent concern in early childhood (RR3.2;CI 1.6-6.1. Therapeutic hypothermia significantly reduced all adverse outcomes observed(p<0.05). Conclusions: A combination of lower APGAR score and altered cord blood gas analysis is more accurate as a screening tool to predict adverse neurological outcomes compared with variables alone. PH and base excess are associated with neurological markers, while APGAR score and presence of an acute intrapartum event are associated with increased need of neonatal supportive care. Universal cord blood sampling was important to detect neonates at risk. Therapeutic hypothermia significantly reduced adverse postnatal outcomes.