Histoplasmose disseminada em usuários de imunobiológicos : rastreamento em pacientes tratados com inibidores do TNF-ɑ

Abstract

A histoplasmose é a segunda doença granulomatosa mais frequente em pacientes tratados com inibidores do TNF-α, depois apenas da tuberculose. No entanto, informações são limitadas quanto a sua incidência precisa, assim como a procedimentos de triagem pré-tratamento e a necessidade de terapias preventivas para pacientes que iniciarão imunobiológicos. Objetivo: Os principais objetivos deste trabalho foram determinar a prevalência e fatores de risco para histoplasmose disseminada em pacientes não-HIV recebendo terapias biológicas do tipo Anti-TNF-α. Objetivos secundários incluíram determinar morbidade e a mortalidade naqueles pacientes com infecção pelo Histoplasma capsulatum, assim como fatores de exposição associados à doença e variáveis clínicas que poderiam predizer a ocorrência de sua forma disseminada. Métodos: Foi realizado um estudo de coorte que avaliou a prevalência de infecção por H. capsulatum em pacientes HIV-negativos assintomáticos antes do início de inibidores de TNF-α por meio do teste de antígeno de Histoplasma em amostras de urina. Todos os pacientes incluídos completaram um acompanhamento de 180 dias após o início da terapia para avaliar o aparecimento de sintomas sugestivos de histoplasmose. O trabalho também contou um uma Revisão Sistemática e Metanálise sobre a incidência de histoplasmose em pessoas em uso de inibidores do TNF-α. Resultados: Foram incluídos 54 pacientes, no período de janeiro de 2021 a dezembro de 2022, que receberam prescrição de agente inibidor de TNF-α para o tratamento de doenças autoimunes em dois centros localizados em Porto Alegre - RS, no sul do Brasil. Na triagem antes da terapia biológica, a prevalência de antígeno de Histoplasma urinário positivo foi de 14,8%. Nenhum dos 54 pacientes desenvolveu histoplasmose após 6 meses de terapia imunobiológica, incluindo os 8 pacientes que testaram positivo no período de rastreamento. Conclusão: A Revisão Sistemática e Metanálise sugeriu que o risco de histoplasmose durante a terapia inibitória do TNF-α pode ser consideravelmente maior do que o encontrado nas estimativas clássicas, especialmente em pacientes com Doença Inflamatória Intestinal. O estudo de coorte sugeriu que prevalência de infecção por Histoplasma capsulatum em pacientes crônicos pode ser maior do que o esperado, mas o impacto de uma infecção latente assintomática ainda é incerto, inclusive naqueles que iniciam tratamento com imunobiológicos como os inibidores de TNF-α. Nosso estudo não identificou fatores de risco para o diagnóstico de histoplasmose disseminada nesse grupo, incluindo teste de antígeno positivo antes do início da terapia biológica. Até o momento, não há evidências para recomendar triagem com teste para detecção de Histoplasma de rotina ou terapia preventiva antes do início de um inibidor de TNF-α.

Histoplasmosis is the second most common granulomatous disease in patients treated with TNF-ɑ inhibitors, after tuberculosis. However, information is limited regarding its precise incidence, as well as pre-treatment screening procedures and the need for preventive therapies for patients starting immunobiologicals. Objective: The main objectives of this study were to determine the prevalence and risk factors for disseminated histoplasmosis in non-HIV patients receiving anti-TNF-α biological therapies. Secondary objectives included determining morbidity and mortality in patients with Histoplasma capsulatum infection, as well as exposure factors associated with the disease and clinical variables that could predict the occurrence disseminated infection. Methods: This was cohort study that evaluated the prevalence of H. capsulatum infection in asymptomatic HIV-negative patients before starting a TNF-α inhibitor through Histoplasma antigen testing in urine samples. All included patients completed a 180-day follow-up after starting therapy to assess the onset of symptoms suggestive of histoplasmosis. This study also included a Systematic Review and Meta-Analysis on the incidence of histoplasmosis in people using TNF-α inhibitors. Results: From January 2021 to December 2022, 54 patients who were prescribed a TNF-α inhibitor agent for the treatment of autoimmune diseases were included, in two centers located in a city in southern Brazil. In the screening before biological therapy, the prevalence of a positive urinary Histoplasma antigen was 14.8%. None of the 54 patients developed histoplasmosis after 6 months of immunobiological therapy, including the 8 patients who tested positive during the screening period. Conclusion: The Systematic Review and Meta-Analysis suggested that the risk of histoplasmosis during TNF-α inhibitory therapy may be considerably higher than that found in classical estimates, especially in patients with Inflammatory Bowel Disease. The cohort study suggested that the prevalence of Histoplasma capsulatum infection in chronic patients may be higher than expected, but the impact of an asymptomatic latent infection is still uncertain, including in those starting treatment with immunobiologicals such as TNF-α inhibitors. Our study did not identify risk factors for the diagnosis of disseminated histoplasmosis in this group, including a positive antigen test before starting biological therapy. To date, there is no evidence to recommend routine Histoplasma screening or preventive therapy before starting a TNF-α inhibitor.