Preditores de desmame na extubação

Abstract

A ventilação mecânica (VM) oferece suporte essencial para vida de pacientes intubados, enquanto o sistema respiratório se recupera da insuficiência respiratória aguda. Entretanto, a VM invasiva está associada a risco aumentado de mortalidade e morbidade. Portanto, desmamar de forma segura o paciente do respirador o mais rápido possível é imperativo. Nos últimos anos, muitos estudos avaliaram uma série de pontos fundamentais para o desenvolvimento desta área, dentre eles a avaliação de preditores de desmame. Os preditores de desmame funcionam como um teste de triagem para identificar quais pacientes podem realizar um teste de ventilação espontânea mais precocemente. Todavia, a avaliação de testes diagnósticos é repleta de dificuldades. Na área do desmame, as questões mais relevantes estão relacionadas à probabilidade pré-teste (que depende de qual momento realizamos a avaliação de um preditor), o viés do teste de referência (que surge quando um teste sob avaliação – preditor de desmame – sofre influência quando o paciente passa pelos testes subsequentes) e pelo viés de espectro, que está diretamente relacionado à população em estudo, isto é, se ela é formada por pacientes menos doentes por exemplo. Todas estas informações devem ser levadas em consideração quando avaliamos um preditor de desmame, e talvez por este motivo esta área apresente resultados tão conflitantes. A falha no desmame é resultado de um desbalanço entre a carga imposta ao sistema respiratório e a capacidade deste sistema. A avaliação de qual paciente tem capacidade de tolerar a retirada do suporte ventilatório é uma área muito complexa e depende de vários fatores, dentre eles o teste de prontidão e a avaliação de índices preditivos. A utilização destes índices é um tema de grande polêmica, com muitos estudos apresentado resultados contraditórios. Diante deste cenário, desenvolvemos uma linha de pesquisa com a finalidade de avaliar o poder de alguns preditores de desmame no momento da extubação. Foram realizados três estudos: o primeiro avaliou a o valor preditivo da saturação venosa central (ScvO2) para detectar a falha da extubação; o segundo avaliou os índices preditivos mais frequentemente utilizados no desmame durante o processo de extubação e o terceiro avaliou o benefício de um protocolo de desmame no sucesso da extubação. A queda da ScvO2 em 4,5% durante o teste de ventilação espontânea obteve uma sensibilidade de 88% e uma especificidade de 95% em predizer a falha de extubação. Em contrapartida, os preditores mais frequentemente utilizados para o desmame como o índice de respiração superficial (IRS), a pressão inspiratória máxima (PImax) e o índice integrativo da Complacência Dinâmica, Frequência Respiratória, Índice de Oxigenação e Pressão Inspiratória Máxima (CROP), não foram preditores de desfecho para a extubação na população geral da UTI. Por fim, a utilização de um protocolo de desmame aumentou a probabilidade de sucesso de extubação em 86.7% no grupo protocolo vs. 69.6% no grupo controle. Podemos concluir que a ScvO2 foi um preditor precoce e independente de falha de extubação; preditores frequentemente utilizados para desmame não parecem acrescentar informações relevantes para a tomada de decisão no processo de extubação e a utilização de um protocolo específico diminuiu a possibilidade de falha de extubação.

Mechanical ventilation (MV) provides essential support for the life of intubated patients, while the respiratory system recovers from acute respiratory failure. However, the invasive MV is associated with increased risk of mortality and morbidity. Therefore, safely weaning the patient from the ventilator as soon as possible is imperative. In recent years, many studies have examined a number of key points for the development of this area, including the assessment of weaning predictors. Weaning predictors serve as a screening test to identify which patients can perform a spontaneous breathing trial as soon as possible. However, the evaluation of diagnostic tests is fraught with difficulties. As part of weaning process, we are faced with the pretest probability (with depends on what time we perform the evaluation of a predictor) the test-referral bias (with arises when a test under evaluation – weaning predictor test – influences which patients undergo either of the two subsequent tests, and spectrum bias, which is directly related to the study population, that is, if it is formed of less severely ill patients. Weaning failure often results from an imbalance between load imposed on respiratory system and the capacity of this system. The evaluation of any patient´s ability to tolerate withdrawal of ventilatory support is a very complex area and depends on several factors, including the readiness test and evaluation of predictors indexes. The use of these indexes is an issue of great controversy, with many studies has shown contradictory results. In this scenario, we developed a research with the aim to assessing the power of some weaning predictors at the extubation time. We performed three studies: the first study evaluate the predictive power of central venous saturation (ScvO2) to detect extubation failure; the second study assessed the most frequently predictive indexes used on weaning process during extubation period; and the third study assessed the benefit of a weaning protocol for extubation outcome. The reduction of ScvO2 by 4.5% during spontaneous breathing trial was an independent predictor of reintubation, with a sensitivity of 88%, and a specificity of 95%. In contrast, the most commonly often used weaning predictors, such as rapid shallow breathing index (RSBI), maximal inspiratory pressure (MIP) and the integrative index of compliance, respiratory rate, oxygenation and maximal inspiratory pressure (CROP) were poor not good predictors of extubation outcome in the overall ICU population. Finally, the use of a weaning protocol increased the likelihood of extubation success at 86.7% in the protocol group vs. 69.6% in the control group. We can conclude that ScvO2 was an early and independent predictor of extubation failure; predictors often used during weaning does not seem to add relevant information for decision making in the process of extubation; and the use of specific weaning protocol decrease the possibility of extubation failure.