Associação de variáveis histopatológicas de biópsias endomiocárdicas pré e pós cirúrgicas com os resultados clínicos de pacientes com disfunção ventricular esquerda grave submetidos à revascularização do miocárdio

Abstract

Introdução: A cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes com disfunção ventricular esquerda grave, criteriosamente selecionados, pode levar a um incremento na fração de ejeção e/ou melhora da classe functional da New York Heart Association (NYHA) de insuficiência cardíaca. Neste estudo, buscamos variáveis histopatológicas que pudessem estar associadas com a melhora da fração de ejeção ventricular esquerda e/ou melhora na classe funcional de insuficiência cardíaca seis meses após a cirurgia. Métodos: Vinte e quatro pacientes com indicação de cirurgia de revascularização do miocárdio, fração de ejeção ventricular esquerda < 35%, classe funcional de insuficiência cardíaca variando de NYHA II a IV e idade média de 59±9 anos, foram selecionados. Foram realizadas biópsias endomiocárdicas no transoperatório e repetidas seis meses depois através de punção venosa. Extensão de fibrose (% da área do miocárdio do espécime avaliado), miocitólise (número de células encontradas com miocitólise por campo) e hipertrofia da fibra miocárdica (medida através do menor diâmetro celular) foram quantificados utilizando um sistema analizador de imagem (Leica - Image Analysis System). As medidas de fração de ejeção, por ventriculografia radioisotópica, e avaliação da classe funcional de insuficiência cardíaca (NYHA), também foram repetidas após seis meses. Resultados: Dos 24 pacientes inicialmente selecionados, sete foram a óbito antes dos seis meses e um recusou-se a repetir a segunda biópsia. Houve uma melhora significativa na classe funcional NYHA de insuficiência cardíaca nos sobreviventes seis meses após a cirurgia (2,8±0,7 vs. 1,7±0,6; p<0,001), enquanto que a fração de ejeção ventricular esquerda não se alterou (25±6% vs. 26±10%; p = NS). O grau de hipertrofia da fibra muscular permaneceu estável entre o pré e o pós operatório (21 ± 4 vs.22 ± 4μm), porém a extensão de fibrose (8±8 vs. 21±15% de área) e a quantidade de células apresentando miocitólise (9±11 vs. 21±15%/células) aumentaram. significativamente. Uma composição de escore histológico, combinando as três variáveis histopatológicas, indicando um menor grau de remodelamento no pré operatório, identificou um subgrupo de pacientes que apresentaram um incremento na fração de ejeção ventricular esquerda após a cirurgia de revascularização do miocárdio. Conclusão: Em pacientes portadores de cardiopatia isquêmica e grave disfunção ventricular esquerda, a cirurgia de revascularização do miocárdio foi associada com um incremento na função ventricular em um subgrupo de pacientes que apresentavam, no pré operatório, um menor grau de remodelamento ventricular adverso, estimado pela composição de um escore histológico. Apesar da melhora na classe funcional de insuficiência cardíaca na maioria dos pacientes, e incremento na fração de ejeção ventricular esquerda em um subgrupo, alterações histológicas favoráveis, indicativos de reversão do remodelamento ventricular esquerdo, não devem ser esperados após a revascularização, ao menos num período de seis meses após a cirurgia.

Background: Coronary artery by-pass grafting (CABG) in patients with left ventricular dysfunction may lead to improved ejection fraction and/or NYHA functional class in carefully selected patients. In this study we sought for myocardial histopathological variables that could be associated with improvement in left ventricular ejection fraction (LVEF) and/or in NYHA heart failure status 6 months post-surgery. Methods: Twenty-four CABG eligible patients with LVEF < 35 % and in NYHA class IIIV, 59 ± 9 years were studied. Endomyocardial biopsy (EMB) was performed transoperatively and repeated transvenously 6 months later. Extent of fibrosis (% area of myocardial tissue available), myocytolysis (number of cells featuring myocytolysis/field) and fiber hypertrophy (fiber diameter at the thinner axis) were recorded quantitatively using an imaging system analyzer (Leica – Image Analysis System). Assessment of LVEF by radionuclide ventriculography and of NYHA functional class were also repeated at 6 months. Results: From the 24 patients initially enrolled, 7 died prior to the 6 months follow-up and one refused to have EMB repeated. NYHA heart failure status improved significantly in patients who survived 6 months post-surgery (2.8± 0.7 to 1.7±0.6; p <0.001), while LVEF was unchanged (25 ± 6 % vs. 26 ± 10 %; p = NS). Degree of fiber hypertrophy was similar in pre and post-CABG EMB specimens (21±4 vs. 22±4 μm), whereas extent of fibrosis (8±8 vs. 21±15 % area) and cells showing myoctytolysis increased significantly post- CABG (9±11 vs. 21±15 % cells). A composite histological score combining the three variables, indicating lesser degree of remodeling preoperatively, identified a subgroup of patients who improved LVEF post-CABG. Conclusions: In patients with severely depressed LVEF, CABG was associated with improvement in ventricular function in a subgroup of patients who had lesser degree of adverse remodeling as assessed by a composite histological score. Despite improvement in NYHA heart failure status in the entire group and in LVEF in a subgroup of patients, favorable histological changes indicating reverse remodeling should not be expected following CABG, at least within 6 months of surgery.