Preditores de dor aguda pós-operatória : relação entre estresse pré-operatório mensurado pela escala BRIEF-Measure Of Emotional Preoperative Stress(B-MEPS) e dor aguda pós-operatória

Abstract

Base teórica: Apesar do crescente conhecimento acerca dos mecanismos da dor e da variedade de opções terapêuticas disponíveis para sua prevenção e tratamento, seu manejo ainda é considerado subótimo, particularmente no pós-operatório. A dor aguda faz parte de uma cascata de reações fisiológicas e psicológicas protetoras e adaptativas a um insulto, e, a capacidade do indivíduo de lidar com esse insulto está intimamente relacionada as suas vulnerabilidades físicas, psíquicas e sociais. Dentre essas vulnerabilidades encontram-se características individuais como a magnitude da doença de base, aspectos emocionais, presença de dor crônica, integridade do sistema modulatório descendente da dor, neuromediadores, além do perfil genético. Portanto, aprofundar o conhecimento dos fatores associados a maneira como o paciente enfrenta o trauma cirúrgico pode melhorar o manejo imediato e a reabilitação a curto, médio e longo prazos. Visando otimizar o manejo perioperatório o grupo de pesquisa de Dor e Neuromodulação do Hospital de Clínicas de Porto Alegre desenvolveu um instrumento para avaliação individualizada do stress emocional no pré-operatório, considerando que o mesmo ocorre quando há redução da capacidade regulatória e adaptativa (alostase) aos estressores externos Esse instrumento, denominado Brief Measure of Emotional Preoperative Stress (B-MEPS) foi construído compilando-se quatro escalas que mensuram a carga emocional negativa e aspectos psíquicos como ansiedade, depressão e expectativa de futuro usando-se a teoria da resposta ao item. Nossa hipótese é de que pacientes altamente estressados possuem maiores níveis de dor no pós-operatório. Objetivos: Primariamente, buscou-se avaliar se o estresse emocional no pré-operatório aferido pelo instrumento BMEPS, tem impacto na magnitude da dor aguda pós-operatória de cirurgias de médio e grande porte (urológicas, proctológicas, ortopédicas e ginecológicas) em uma coorte prospectiva. Secundariamente, realizou-se análise exploratória de fatores neurobiológicos relacionados ao paciente e ao procedimento, tendo o stress pré-operatório e a reabilitação pós operatória como desfechos. Métodos: Estudo de coorte prospectivo realizado com pacientes acima de 18 anos submetidos a procedimentos cirúrgicos de médio a grande porte no Hospital de Clínicas de Porto Alegre no período entre março 2017 e março 2018 No pré-operatório foram aplicados questionários demográficos, escala de sensibilização central, escala B-MEPS e realizados testes de sensibilidade a pressão, limiar a dor e integridade do sistema inibitório endógeno, além de serem dosados marcadores séricos proteína S100 Beta (S100) e Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF). A dor pós-operatória em repouso e movimento, e consumo de morfina em até 48 horas foram aferidos, assim como a escala de reabilitação QoR15. Utilizando um modelo de classes latentes, foi possível identificar pontos de corte para o desfecho stress pré-operatório e os pacientes foram divididos em dois grupos: baixo e intermediário stress e alto stress. Análise de medidas repetidas foi usada para avaliar o impacto do B-MEPS no desfecho dor ao movimento ao longo do tempo. Análise multivariada para identificar preditores de stress no pré-operatório, de consumo de morfina e reabilitação pós-operatória foram realizadas. Resultados: 150 pacientes foram incluídos na coorte. Encontramos 23 (15%) pacientes com alto estresse emocional no pré-operatório. Variáveis significativamente relacionadas ao estresse pré-operatório foram o diagnóstico psiquiátrico prévio e o resultado do Inventário de Sensibilização Central, que identifica pacientes com processos neuroplásticos disfuncionais, classicamente relacionados a dor crônica Respectivamente 42% e 52% dos pacientes apresentaram dor moderada-severa ao movimento em 24 e 48 horas. Análise com modelo misto de medidas repetidas mostrou um efeito significativo e sustentado do stress identificado pelo instrumento B-MEPS como preditor de dor ao movimento. História de dor crônica, câncer e baixo limiar de tolerância de dor experimental à pressão no pré-operatório também foram preditores independentes de dor no movimento no pós-operatório. Dor ao movimento moderada a severa foi o único preditor significativo negativo de reabilitação em 48 horas após a cirurgia. Conclusão: Esses resultados confirmam que um método de triagem do estado emocional pré-operatório breve e consistente pode detectar indivíduos propensos a experimentar dor pós-operatória moderada a severa. Para que esse achado se traduza em mudanças benéficas na assistência perioperatória, podem-se utilizar intervenções não farmacológicas como otimização do preparo, melhoria na comunicação e suporte ao paciente, além de intervenções farmacológicas pontuais conforme o nível de estresse emocional no pré-operatório.

Background: Despite the growing knowledge about the mechanisms of pain and the variety of therapeutic options available for its prevention and treatment, its management is still considered suboptimal, particularly in the postoperative period. Acute pain is part of a cascade of physiological and psychological reactions that are protective and adaptive to an insult, and the individual's ability to deal with this insult is closely related to their physical, psychic, and social vulnerabilities. Among these vulnerabilities are individual characteristics such as the magnitude of the underlying disease, emotional aspects, chronic pain history, integrity of the descending pain modulatory system, neuromediators, as well as the genetic profile. Therefore, deepening the knowledge of the factors associated with how the patient faces surgical trauma can improve immediate management and rehabilitation in the short, medium and long term. To optimize the perioperative management, the Pain and Neuromodulation research group of the Hospital de Clínicas of Porto Alegre developed an instrument for the individualized evaluation of emotional stress in the preoperative period, considering that the same occurs when there is a reduction of the regulatory and adaptive capacity (allostase) to external stressors. This instrument, called Brief Measure of Emotional Preoperative Stress (B-MEPS) was constructed by compiling four scales that measure the negative emotional load and psychic aspects such as anxiety, depression and future expectation using the theory of response to the item. Our hypothesis is that highly stressed patients have higher postoperative pain levels Objectives: Firstly, we evaluate whether the pre-operative emotional stress measured by the BMEPS instrument has an impact on the magnitude of postoperative acute pain in medium and large surgeries (urological, proctological, orthopedic and gynecological) in a prospective cohort. Secondarily, we performed an exploratory analysis of neurobiological factors related to the patient and the procedure, with preoperative stress and postoperative rehabilitation as outcomes. Methods: A prospective cohort study was performed with patients over 18 years of age submitted to medium to large surgical procedures at the Hospital de Clínicas of Porto Alegre between March 2017 and March 2018. In the preoperative period demographic questionnaires, central sensitization inventory, B-MEPS scale were applied, some tests like pressure sensitivity test, pain threshold and integrity of the endogenous inhibitory system test were realized in addition to blood samples to access serum levels of S100 beta protein (S100B) and Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF). Postoperative pain at rest and movement, and morphine consumption within 48 hours were measured, as well as the QoR15 rehabilitation scale Using a latent class model, it was possible to identify cutoff points for the preoperative stress outcome and the patients were divided into two groups: low and intermediate stress and high stress. Repeated measures analysis was used to assess the impact of B-MEPS on the outcome pain on movement over time. A multivariate analysis to identify predictors of preoperative stress, morphine consumption and postoperative rehabilitation were performed. Results: 150 patients were included in the cohort. We found 23 (15%) patients with high pre-operative emotional stress. Variables significantly related to preoperative stress were the previous psychiatric diagnosis and the result of the Central Sensitization Inventory, which identifies patients with dysfunctional neuroplastic processes, classically related to chronic pain. Respectively, 42% and 52% of the patients presented moderate-severe pain on movement in 24 and 48 hours. Analysis with a mixed model of repeated measures showed a significant and sustained effect of stress identified by the B-MEPS instrument as a predictor of pain to the movement. History of chronic pain, cancer and presence of low threshold of tolerance of experimental pain to pressure in the preoperative period were also independent predictors of pain in the postoperative period Moderate to severe movement pain was the only significant negative predictor of rehabilitation within 48 hours after surgery. Conclusion: These results confirm that a brief and consistent method of screening for preoperative emotional status may detect prone individuals to moderate to severe postoperative pain. To this finding translate into beneficial changes in perioperative care, non-pharmacological interventions such as optimization of preparation, improvement in communication and patient support can be used in addition to specific pharmacological interventions according to the patient level of emotional stress in the preoperative period.