Hipertensão arterial sistêmica no diabetes : diferença de efeito entre as classes de anti-hipertensivos e monitorização ambulatorial da pressão arterial como preditor de desfechos cardiovasculares em pacientes com diabete melito tipo 2

Abstract

A prevalência de diabetes melito (DM) vem aumentando no Brasil e no mundo e sua associação com a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é bastante comum nos pacientes com DM tipo 2. Tanto a hiperglicemia quanto a HAS são fatores de risco independentes para doenças cardiovasculares (CV) e a sua coexistência aumenta em cerca de 7 vezes o risco de morte dos pacientes. Existe muita controvérsia na literatura em relação à qual é o tratamento ideal para HAS em pacientes com DM tipo 2, em especial se existe benefício de uma classe de anti-hipertensivo em relação às outras na prevenção de eventos cardiovasculares. Não existem ensaios clínicos randomizados que comparem diretamente o efeito de todas as classes de anti-hipertensivos entre si. Dessa forma, realizamos uma metanálise em rede com o objetivo de avaliar o efeito das diferentes classes de anti-hipertensivos na prevenção de morte cardiovascular e morte por qualquer causa. Nessa metanálise, incluímos 27 estudos totalizando 49418 pacientes, com 1306 mortes de causa CV e 5647 mortes de qualquer causa. Na análise em rede, apenas a combinação de inibidores da enzima conversora da angiotensina (iECA) com bloqueadores dos canais de cálcio demonstrou redução no risco de morte CV em relação ao placebo, betabloqueadores, bloqueadores canais de cálcio isolados e bloqueadores do receptor da angiotensina. Entretanto, nos estudos incluídos, essa combinação foi também a que apresentou menor média de pressão arterial (PA) ao final do estudo, podendo ser esse o fator mediador do seu efeito protetor. Além da medida da PA no consultório, diversos parâmetros obtidos com a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) têm sido associados a aumento de risco de desfechos negativos. Em pacientes não diabéticos, a HAS do avental branco (valores de PA elevados no consultório e normais na MAPA) está associada a aumento de risco de eventos CV e morte em pacientes sem tratamento para HAS. Da mesma maneira, a HAS mascarada (valores de PA normais no consultório e elevados na MAPA) também está associada a aumento de risco de 15 doença CV em pacientes com e sem DM não tratados para HAS. Entretanto, poucos estudos prospectivos avaliaram a associação de HAS do avental branco e mascarada em pacientes diabéticos com desfechos clínicos “duros” e morte em longo prazo. Em uma coorte de pacientes com DM tipo 2 do ambulatório de endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, com 400 pacientes submetidos a MAPA na avaliação basal, avaliamos a associação dessas duas categorias com a ocorrência de eventos em longo prazo. Consideramos como desfechos: infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC), doença renal em estágio terminal, amputação não traumática de membros inferiores, revascularização miocárdica ou de membros inferiores e morte. O desfecho primário foi definido como a ocorrência do primeiro de qualquer desses eventos. O desfecho secundário foi a ocorrência de eventos CV maiores (MACE3p – definido como AVC ou IAM não fatal ou morte CV). Ao final do estudo, a ocorrência de eventos foi avaliada em 353 pacientes (88% da coorte original) por meio da revisão de registro de prontuário, contato telefônico ou revisão dos registros de óbitos do estado do Rio Grande do Sul. A média de tempo de seguimento foi de 10,4 anos. Nessa coorte, pacientes com HAS sustentada (valores de PA elevados no consultório e na MAPA) apresentaram maior risco do desfecho combinado, MACE3p, morte CV e amputação de membros inferiores do que os com HAS do avental branco, além de maior risco de morte CV em comparação com os normotensos (valores de PA normais no consultório e na MAPA). Tanto os pacientes com HAS mascarada e sustentada apresentaram maior risco de hemodiálise do que os normotensos. Após ajuste para sexo, tabagismo, hemoglobina glicada e média de PA sistólica nas 24h, as diferenças no desfecho combinado e MACE3p não foram mais observadas. Entretanto, a média da PA sistólica nas 24h manteve-se associada de forma independentemente a ambos os desfechos (desfecho combinado e MACE3p), sugerindo que os valores absolutos de PA tenham impacto mais significativo do que a classificação dos pacientes em categorias pela MAPA.