Distúrbios do metabolismo de ácidos graxos de cadeia muito longa em pacientes com insuficiência adrenal e tetraparesia

Abstract

A adrenoleucodistrofia ligada ao cromossomo X (X-ALD) é um distúrbio hereditário do metabolismo peroxissomal, bioquímicamente caracterizado pelo acúmulo dos ácidos graxos de cadeia muito longa ("very long chain fatty acids" - VLCF A) em diferentes tecidos. O acúmulo destes ácidos graxos está associado com desmielinização cerebral, anormalidades em nervos periféricos e insuficiência adrenocortical e testicular. A incidência desta condição é estimada em 1 para 25.000 homens. Pelo menos seis fenótipos podem ser distinguidos, sendo adrenoleucodistrofia cerebral infantil (cALD) e adrenomieloneuropatia (AMN) os mais freqüentes. O gene X-ALD foi identificado e diversas mutações identificadas, mas a relação genótipo-fenótipo não parece clara. O diagnóstico é relativamente fácil e o diagnóstico pré natal é possível em famílias afetadas. Embora não exista ainda um tratamento específico para a doença, várias opções terapêuticas são utilizadas nestes casos. Neste trabalho foram analisados 21 indivíduos com insuficiência adrenal e 26 indivíduos com tetraparesia ou paraparesia com suspeita de X-ALD, todos do sexo masculino. Dezessete casos de X-ALD (13 ALD e 4 AMN) foram diagnosticados, dos quais 7 aderiram a protocolos de tratamento. Treze famílias (incluindo 88 familiares) foram investigadas, tendo sido encontrados 5 casos adicionais de X-ALD (1 ALD e 4 AMN) ainda assintomáticos e 35 mulheres heterozigotas. Cinquenta e sete porcento dos pacientes encaminhados por insuficiência adrenal e 19% dos pacientes referidos por tetraparesia/paraparesia foram identificados como afetados por X-ALD. Leucodistrofia foi o sintoma mais freqüente, ocorrendo em 80% dos casos. Deficiências na visão, na fala, na escrita e no aprendizado, convulsões, e distúrbios de comportamento foram sinais também freqüentes. A idade média de diagnóstico foi de 10 anos para ALD e de 29 anos para AMN, sendo o intervalo entre os primeiros sintomas e o diagnóstico de 2,4 anos para ALD e de 7 anos para AMN. O grande intervalo observado entre o aparecimento dos sintomas e o diagnóstico parece indicar que os neurologistas e outros especialistas parecem não estar familiarizados com as muitas facetas da X-ALD, mas podem também refletir as dificuldades enfrentadas para o diagnóstico laboratorial da doença em nosso meio. Nossas principais conclusões foram: a) a X-ALD é bastante freqüente em homens com insuficiência adrenal (57%) e com tetraparesia/paraparesia (19%), e que estes sinais são importantes para levantar a suspeita diagnóstica; b) a freqüência de mulheres heterozigotas detectada foi alta, assim como foi significativa a ocorrência de portadores assintomáticos, o que justifica a investigação familiar de X-ALD para a prevenção e tratamento precoce da doença; c) diferentes formas clínicas foram encontradas em diferentes membros das famílias estudadas, o que confirma a heterogeneidade fenotípica da doença; d) leucodistrofia foi o sintoma mais freqüente, sendo, portanto, o mais importante para a suspeita diagnóstica; e) os médicos devem estar mais atentos às diferentes facetas da X-ALD, o que permitirá diagnósticos mais precoces; f) não parece haver uma clara correlação entre efeitos bioquímicos e clínicos na X-ALD, sendo que o tratamento com dieta e óleo de Lorenzo produz um efeito bioquímico relativamente adequado com resposta clínica pobre, não revertendo a sintomatologia pré-existente; g) novas terapias mais eficazes são necessárias para que se possa obter um melhor prognóstico para os pacientes com X-ALD, sendo para tanto fundamental o desenvolvimento de centros de referência como o estabelecido ao longo deste trabalho.