Aspirina para prevenção secundária de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 : revisão sistemática com metanálise e análise sequencial de ensaios clínicos randomizados

Abstract

A doença cardiovascular aterosclerótica é a principal causa de morbidade e mortalidade em indivíduos com diabetes mellitus (DM) tipo 2. Historicamente, a terapia antiplaquetária é recomendada para prevenir eventos cardiovasculares no DM, mas a sua indicação é baseada principalmente em estudos antigos com dados oriundos da população em geral. Além disso, as metanálises referentes a este tema disponíveis na literatura até então são conflitantes, no sentido de incluir estudos heterogêneos, com metodologias diferentes. Com o advento de recentes ensaios clínicos com desfechos cardiovasculares em indivíduos com DM tipo 2, ficou evidente que medicamentos antidiabéticos reduzem a mortalidade cardiovascular. Assim, é relevante rediscutir o uso de antiplaquetários na prevenção secundária de eventos cardiovasculares em pacientes com DM tipo 2 no cenário atual. Sendo assim, o objetivo do nosso trabalho foi realizar uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados com análise sequencial de estudos (TSA, do inglês trial sequential analysis) para avaliar o efeito do uso de aspirina na prevenção secundária de eventos cardiovasculares em pacientes com DM tipo 2. Os critérios de inclusão foram estudos com pacientes com DM tipo 2 usando aspirina para prevenção secundária de eventos cardiovasculares relatando qualquer um dos desfechos de interesse (acidente vascular encefálico não fatal, infarto agudo do miocárdio não fatal, mortalidade cardiovascular ou mortalidade por todas as causas). Estudos com pelo menos 12 meses de acompanhamento foram incluídos. Realizamos metanálise direta com o número de eventos nos grupos intervenção e controle, e o risco relativo de eventos foi calculado. As diferenças médias agrupadas foram calculadas usando um modelo de efeitos aleatórios, seguido por análises de sensibilidade e meta-regressão. A adequação do tamanho amostral foi estimada por TSA. Foram incluídos 7 estudos (2.320 pacientes) a partir de 16.072 referências inicialmente avaliadas. As bases de dados utilizadas para a busca foram: PubMed, EMBASE, Cochrane Library e clinicaltrials.org. Os estudos incluídos incluíram apenas pacientes com DM tipo 2, com idade média de 62 anos, publicados entre 1976 a 2008. O desfecho primário (MACE do inglês major adverse cardiovascular events: acidente vascular cerebral não fatal, infarto agudo do miocárdio não fatal e mortalidade cardiovascular) foi relatado em 302 (26,1%) de 1.154 usuários de aspirina e em 307 (28,4%) de 1.081 pacientes controles. O RR agrupado foi de 0,88 (IC 95%: 0,68-1,13; p da heterogeneidade = 0,02; I2 = 62%). Para MACE substituindo mortalidade cardiovascular por mortalidade por todas as causas, 402 (33,4%) eventos ocorreram em 1.202 usuários de aspirina e 426 (38,1%) em 1.118 pacientes controles. O RR combinado foi de 0,89 (IC 95%: 0,74-1,08; p da heterogeneidade = 0,05; I2 = 50%). A análise TSA demonstrou que o tamanho da amostra agrupada não foi suficiente para conclusões definitivas e seriam necessários 15.940 pacientes para adequação do poder. Sendo assim, nenhum benefício da aspirina na prevenção secundária de eventos cardiovasculares em pacientes com DM tipo 2 foi observado na análise agrupada de ensaios clínicos randomizados disponíveis. O TSA mostra que são necessários mais estudos com amostras maiores para definir se há um real benefício desse medicamento.